國(guó)家醫(yī)療保障局昨天發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》。對(duì)于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)。醫(yī)保部門(mén)將建立飛行檢查工作機(jī)制，并通過(guò)智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審；建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動(dòng)騙保行為納入國(guó)家信用管理體系。

　　《通知》要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專(zhuān)門(mén)力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專(zhuān)家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入“事后審查”范圍，并加快向“事中攔截”和“事前提醒”延伸。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時(shí)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

　　在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年將開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理。各省份將在2018年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，確定1至2個(gè)專(zhuān)項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案；4至8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理自查工作；9至10月，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展抽查復(fù)查，并于11月底前向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)送專(zhuān)項(xiàng)治理工作總結(jié)。

　　針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院，串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷(xiāo)、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買(mǎi)倒賣(mài)等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。各地將制訂出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)具體實(shí)施細(xì)則，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。

　　另外，還將全面開(kāi)展智能監(jiān)控工作，力爭(zhēng)2019年底前部分信息化建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線(xiàn)試運(yùn)行。

　　醫(yī)保部門(mén)將采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過(guò)智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

　　《通知》還提出，要結(jié)合誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)，探索建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會(huì)公開(kāi)的方式方法。積極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國(guó)家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。（記者代麗麗）

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