為進(jìn)一步提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管質(zhì)量和監(jiān)管效率,撫州市醫(yī)保局積極進(jìn)取,創(chuàng)新實(shí)踐,探索運(yùn)用新技術(shù)手段、發(fā)揮第三方作用、統(tǒng)籌多方力量、積極發(fā)動群眾,構(gòu)建“四大”基金監(jiān)管體系,開創(chuàng)了智能化、專業(yè)化、聯(lián)合化、社會化基金監(jiān)管新格局,取得初步成效。
一、創(chuàng)新實(shí)踐,構(gòu)建基金監(jiān)管新體系
(一)依托互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管,構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系
一是建立藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺。將醫(yī)保信息平臺與藥品追溯碼鑒證核查數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行對接,將全市范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保藥品名稱、藥品“身份證”信息(追溯碼)與醫(yī)保結(jié)算信息綁定,刷卡購藥時“一物一碼”,從根本上杜絕串換藥品、虛記藥品等違規(guī)情況的發(fā)生。同時,對醫(yī)保藥品終端使用環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)留證與監(jiān)管,建立可追溯體系,實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺的建立,強(qiáng)化了藥品質(zhì)量管控,有效防止了假冒偽劣藥品和過期藥品流入?yún)⒈H耸种?,保障了用藥安全?/p>
二是建立全流程智能化監(jiān)管平臺。通過開發(fā)全程智慧監(jiān)管平臺,整合醫(yī)保信息系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥品鑒證核查系統(tǒng)、違規(guī)申訴系統(tǒng)功能,實(shí)現(xiàn)“四網(wǎng)合一”,采取“日查看、周統(tǒng)計(jì)、月分析”方式,運(yùn)用智能化、可視化手段,對所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全范圍覆蓋,對所有就醫(yī)行為實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控,對所有醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析比對,及時發(fā)現(xiàn)運(yùn)行過程中的異常情況。
三是建立網(wǎng)上申訴平臺。平臺采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上對接方式,實(shí)現(xiàn)即時發(fā)送違規(guī)信息供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核,允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上提供佐證材料申訴,醫(yī)保部門根據(jù)申訴情況下達(dá)最后處理決定。網(wǎng)上申訴具有形式新、溝通暢、時效強(qiáng)、易認(rèn)可的特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題全程線上處理,完成基金撥付前業(yè)務(wù)稽核。
(二)引入多方力量,構(gòu)建第三方監(jiān)管體系
一是全面建立駐院巡查制度,前移監(jiān)管陣地。2019年以來,撫州市醫(yī)保局先后與人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康兩家商保公司合作,成立“醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組”,配備監(jiān)督人員87人,建立巡查點(diǎn)22個,入駐全市所有二級以上醫(yī)院,協(xié)助醫(yī)院開展日常監(jiān)督。
醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組的工作主要包括:核對患者身份、防止冒名就醫(yī),對醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)巡查、防止掛床住院、小病大治等違規(guī)情況的發(fā)生,對違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)用藥、違規(guī)檢查等行為及時進(jìn)行事中告知并監(jiān)督糾正。同時,醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組還提供政策咨詢、慢性病審批、意外傷害受理等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),實(shí)現(xiàn)陣地前移、監(jiān)管前移、服務(wù)前移,深受廣大參保人員好評。
二是全面建立事前預(yù)警制度,前移違規(guī)審查。2019年5月,撫州醫(yī)保局上線智能自審系統(tǒng)、并前置到定點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng),將醫(yī)保用藥規(guī)則、收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、診斷及用藥等內(nèi)置規(guī)則嵌入自審系統(tǒng),對違規(guī)行為進(jìn)行事前篩查,變事后監(jiān)管為事前提醒。目前,全市共102家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展智能自審系統(tǒng)合作。
三是全面建立戰(zhàn)略合作制度,前移源頭管控。2021年3月,與江西省人保健康公司簽署第三方戰(zhàn)略合作協(xié)議,通過引入其儲備豐富的專業(yè)人才在專項(xiàng)稽核、飛行檢查等方面實(shí)現(xiàn)全面合作。2021年5月,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,與會計(jì)事務(wù)所合作,由其委派會計(jì)師對全市219家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)制度檢查,從根本上防范虛假票據(jù)、做假賬等欺詐騙保行為。
?。ㄈ?qiáng)化協(xié)作聯(lián)動,構(gòu)建綜合監(jiān)管體系
一是組建機(jī)構(gòu)。2021年4月19日,撫州市編辦正式批復(fù)成立醫(yī)療保障監(jiān)測中心,履行對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理、執(zhí)行價格收費(fèi)政策、執(zhí)行藥品醫(yī)用耗材采購政策、履行服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行監(jiān)測和管理職責(zé),為強(qiáng)化基金監(jiān)管提供了強(qiáng)力的組織保障。
二是完善機(jī)制。市政府專題審議通過《撫州市深化醫(yī)療保障體系改革實(shí)施辦法》,建立欺詐騙保專項(xiàng)治理聯(lián)席會議制度和部門聯(lián)動機(jī)制,進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度。撫州醫(yī)保聯(lián)合相關(guān)部門制定出臺《撫州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人納入社會誠信體系建設(shè),運(yùn)用“紅黑榜”開展信用評價,并在“信用撫州”聯(lián)網(wǎng)披露,實(shí)施守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒。
三是部門協(xié)作。撫州醫(yī)保部門每年聯(lián)合紀(jì)委監(jiān)委開展專項(xiàng)檢查,與衛(wèi)健部門定期聯(lián)合開展專項(xiàng)行動,與公安部門建立了案件移送機(jī)制,與市監(jiān)部門聯(lián)合開展物價收費(fèi)方面的聯(lián)合檢查、建立信息共享機(jī)制,與發(fā)改部門聯(lián)合開展信用懲戒實(shí)施工作,從而全面形成了部門聯(lián)動、齊抓共管、多方協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌推進(jìn)的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系。
(四)廣泛發(fā)動群眾,構(gòu)建社會監(jiān)管體系
一是建立基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度。撫州市從人大代表、政協(xié)委員、相關(guān)部門及群眾代表中遴選出25名社會監(jiān)督員,積極參與政策宣傳、深入醫(yī)院藥店監(jiān)督醫(yī)療行為,為基金監(jiān)管獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
二是建立欺詐騙保舉報(bào)獎勵制度。市本級財(cái)政安排50萬元舉報(bào)獎勵專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),各縣(區(qū))財(cái)政安排不少于10萬元,對舉報(bào)屬實(shí)的按規(guī)定給予獎勵,最高十萬元。
三是建立媒體曝光制度。定期利用新媒體曝光欺詐騙保典型案例,形成震懾。
二、成效初顯,開創(chuàng)基金監(jiān)管新格局
?。ㄒ唬?shí)現(xiàn)了智能化監(jiān)管新形態(tài)
一是定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營行為更加規(guī)范。全市400余家定點(diǎn)零售藥店全部安裝藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺。藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺的使用,有效遏制了以藥換藥、以藥換物等違規(guī)行為。上線以來至2021年5月底共計(jì)核查藥品34048種,藥品數(shù)量377.44萬個,共攔截藥品重復(fù)銷售風(fēng)險(xiǎn)資金達(dá)401.24萬元。
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為更加合理。通過全程智慧監(jiān)管平臺和網(wǎng)上申訴平臺的線上運(yùn)用,醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對政策的溝通,既防范了違規(guī),又增進(jìn)了了解。全程智慧監(jiān)管平臺啟用以來,共檢索出費(fèi)用異常增長定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2251家次,參保人異常就醫(yī)1012人次,疑似違規(guī)金額4713.37萬元。經(jīng)進(jìn)一步核查,查實(shí)違規(guī)金額2969.42萬元。
三是醫(yī)保定崗醫(yī)生服務(wù)行為更加合規(guī)。通過實(shí)行定崗醫(yī)師管理,加強(qiáng)定崗醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)智慧化監(jiān)管后,醫(yī)保定崗醫(yī)師不合理用藥、不合理檢查、不合理大處方及小病大治、慢病久治等不規(guī)范行為更容易發(fā)現(xiàn),同時不良行為與個人信用掛鉤,提升了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的自我管理意識,從要我管理變成我要管理的轉(zhuǎn)變,醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為更為合規(guī),贏得參保人員好的口碑。2020年取消醫(yī)保定崗醫(yī)生處方權(quán)5人,扣除醫(yī)生違規(guī)用藥和檢查金額67.23萬元。
(二)構(gòu)建了專業(yè)化監(jiān)管新趨勢
隨著第三方監(jiān)管形式不斷豐富,各類專業(yè)人員不斷補(bǔ)充到基金監(jiān)管的隊(duì)伍中,監(jiān)管力量不斷增強(qiáng)。截至2021年5月,駐院巡查方面,共巡查患者22734人次,發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為4164例,涉及違規(guī)金額871.43萬元;智能自審方面,智能自審累計(jì)違規(guī)彈框提醒616851次,攔截違規(guī)金額5933.18萬元;網(wǎng)上申訴方面,共向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送疑似違規(guī)核實(shí)信息3.4萬條,涉及費(fèi)用1100萬元。核實(shí)后追回資金693萬元。
(三)形成了聯(lián)合化監(jiān)管新常態(tài)
醫(yī)保與其他部門的聯(lián)動逐步加強(qiáng),“一案多查”正成為監(jiān)管常態(tài)。兩年來,與紀(jì)委監(jiān)委的聯(lián)合檢查共追回違規(guī)資金1100余萬元;與衛(wèi)健、市監(jiān)的的聯(lián)合檢查共追回資金900余萬元;將16人推送至信用平臺進(jìn)行信用懲戒,其中包括2名醫(yī)務(wù)人員;對3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為移送公安部門立案偵查。部門聯(lián)動效果明顯,聯(lián)合監(jiān)管已成共識,快查嚴(yán)處形成了震懾。
?。ㄋ模┐龠M(jìn)了社會化監(jiān)管新局面
建立社會監(jiān)督員制度以來,社會監(jiān)督員們參與基金監(jiān)管積極性都很高,提供問題線索30余次,醫(yī)保部門第一時間進(jìn)行核實(shí),避免了基金流失,同時提出合理化建議20余條,涉及政策宣傳、慢性病監(jiān)管、貧困戶就醫(yī)監(jiān)管等多個方面,改進(jìn)了醫(yī)保部門工作方式方法,密切了干群關(guān)系,贏得群眾點(diǎn)贊。鼓勵人民群眾對欺詐騙保行為積極舉報(bào),醫(yī)保部門發(fā)放舉報(bào)獎勵金13例,精神獎勵28例。兩年來,在主流媒體曝光欺詐騙保典型案例141例,形成強(qiáng)大社會震懾。社會化監(jiān)管調(diào)動了廣大群眾參與基金監(jiān)管的積極性,形成維護(hù)基金安全人人有責(zé)、人人參與的良好局面。
三、持續(xù)完善,促進(jìn)基金監(jiān)管新發(fā)展
撫州醫(yī)保局下一步的主要目標(biāo)是,根據(jù)國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局的部署要求,在不斷完善現(xiàn)有體制機(jī)制的基礎(chǔ)上,積極探索新的實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)新的突破,取得新的發(fā)展。
一是完善大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系功能。加強(qiáng)調(diào)研考察,充分吸取兄弟省份先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),在原有基礎(chǔ)上升級完善,在宏觀決策和具體監(jiān)管上持續(xù)發(fā)力,以期達(dá)到更好的監(jiān)管效果。
二是細(xì)化第三方監(jiān)管體系管理。針對第三方機(jī)構(gòu)的不同性質(zhì)和特別,綜合考慮醫(yī)保與第三方權(quán)益,分門別類細(xì)化工作方案和考評細(xì)則,形成監(jiān)管合力。
三是健全綜合監(jiān)管體系的機(jī)制。一方面,加快機(jī)構(gòu)改革步伐,招錄專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)?;鸨O(jiān)管隊(duì)伍中,練好內(nèi)功;另一方面,建立與聯(lián)席成員的定期會商機(jī)制,增進(jìn)彼此信任和理解,主動公開監(jiān)管事項(xiàng),取得部門認(rèn)可和共識,確保發(fā)揮聯(lián)動效果。
四是拓寬社會監(jiān)管體系的范圍。除加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳外,充分利用社會監(jiān)督員的合理建議,取得群眾理解和支持。